Неизлечимо больные пациенты в Молдове не получают медицинскую помощь в нужном объёме

Люди, получающие паллиативную* (облегчающую страдания неизлечимо больного) помощь, ведут абсурдную борьбу с государством за право умереть достойно и без боли. Хотя в национальных программах предусмотрено предоставление анальгетиков, антипсихотиков и других лекарств, семейные врачи выписывают их только на ограниченный срок и только в определённых формах, доступных в молдавских аптеках, пишет портал sanatateinfo.md.

В молдавском законодательстве нет чёткого разграничения между лечением хронического заболевания и паллиативной помощью, которая не может быть ограничена по времени и длится до самой смерти пациента. Таковы некоторые выводы отчёта специалистов, в котором анализируется, сколько лекарств и в каких формах доступно неизлечимо больным пациентам в Молдове, а также соответствуют ли они международным рекомендациям, прозрачно ли государство публикует финансовые данные о расходах на компенсированные лекарства. Соответствующий отчет составили Рита Сейкаш, специалист по общественному здравоохранению, и Генадий Цуркану, координатор программ Центра политики и анализа здравоохранения (Центр PAS).

Список лекарств, компенсируемых из фондов обязательного медицинского страхования, сейчас содержит 14 МНН (международных непатентованных наименований) препаратов для людей, находящихся на паллиативном лечении:

• Acetylsalicylicum acidum;
• Dexamethasone;
• Dexketoprofenum;
• Diclofenacum;
• Ketoprofenum;
• Meloxicamum;
• Methylprednisolone;
• Paracetamolum;
• Pentoxifyllinum;
• Prednisolone;
• Spironolactonum;
• Amitriptylinum;
• Diazepamum;
• Gabapentinum.

11 из них, предназначенных для применения в паллиативной медицине в амбулаторных условиях (вне медучреждения), были включены в список в течение 2022 года, ещё 3 — добавлены в него в начале текущего, 2023 года.

Однако доступ к лекарствам для паллиативного лечения остаётся в Молдове ограниченным для людей с неизлечимыми заболеваниями или медицинскими состояниями.

Существует несколько барьеров, одним из которых является ограниченный по времени доступ к этим медикаментам.

Эксперты отмечают, что в Молдове нет чётких правил, которые бы определяли паллиативную помощь как услугу, неограниченную по времени. Паллиативную помощь нельзя квалифицировать ни как эпизодическое лечение, ни как лечение хронического заболевания. То есть, при оказании паллиативной помощи нельзя ограничивать доступ к лекарствам на 30 или 40 дней для человека, находящегося почти при смерти и имеющего комплексные потребности — обезболивание, лечение сопутствующих заболеваний и т.д.

Совместным приказом Министерства здравоохранения и Национальной компании медицинского страхования (CNAM) предусматривает ограничения по времени на выдачу лекарств. Например, для препаратов из вышеуказанного списка, таких как амитриптилин, срок составляет до 6 месяцев, для диазепама — до 8 недель, для габапентина — до 4 недель.

«Нормативно-правовые акты устанавливают ограничения на доступ к медикаментам, облегчающим боли при раковых заболеваниях, и паллиативным препаратам. Они включены в перечень компенсируемых паллиативных препаратов в рамках эпизодического лечения в условиях процедурного кабинета/дневного стационара и на дому при хронических заболеваниях, часто встречающихся в практике семейного врача. Паллиативная помощь не относится к эпизодическому лечению или лечению хронических заболеваний. Согласно международным публикациям, продолжительность оказания паллиативной помощи различна и может зависеть от тяжести заболевания (онкологическое/не онкологическое), типа услуги и т.д. В международных исследованиях отмечается, что оказание паллиативной помощи не менее чем за 3-4 месяца до смерти улучшит качество жизни пациента и снизит финансовое бремя для него. Таким образом, мы видим необходимость продлить срок назначения компенсированных лекарственных средств на амбулаторной основе до 4-5 месяцев, чтобы уменьшить путаницу для назначающих эти препараты семейных врачей», — отмечают специалисты Центра PAS.

Ещё одним барьером является доступность лекарств различных терапевтических групп и форм.

Вопреки рекомендациям ВОЗ список компенсированных лекарственных средств не содержит ни одного из следующих международных непатентованных наименований:

• противорвотные средства, при том, что они назначаются при тошноте и рвоте, которые случаются, например, у онкологических больных;
• слабительные средства;
• средства от диареи;
• антипсихотики.

Авторы отчёта также отмечают, что не хватает препаратов для лечения других симптомов и оказания паллиативной помощи, таких как:

• Ibuprofen;
• Fluoxetinum;
• Haloperidolum;
• Hyoscini butylbromidum;
• Lactulosum;
• Loperamidum;
• Metoclopramidum;
• Midozolamum;
• Ondasetronum или Senna.

В случае препаратов, представленных на аптечном рынке Молдовы, они могут быть доступны лишь в единственной форме, что усложняет их применение. Например, не включены в перечень различные лекарственные формы для: парацетамол (пероральный раствор и свечи), дексаметазон (пероральные формы), диазепам (раствор для инъекций).

Помимо списка компенсируемых медикаментов, в этом году Министерство здравоохранения включило в список компенсированных и два медицинских изделия — мешки для сбора кишечной стомы и уростомы. Они наиболее часто используются пациентами и требуют опорожнения и смены несколько раз в день. Однако их количество также ограничено: мешки для сбора уростомы предоставляются лишь в количестве 45 штук на человека, а для кишечной стомы — 90 штук.

В то же время, вопреки рекомендациям ВОЗ, список компенсируемых лекарств также содержит наименования, не встречающиеся в национальных клинических протоколах. Это касается двух таблетированных препаратов: Пентоксифилин и Спиронолактон. Авторы отчёта отмечают, что существует мало публичных доказательств научного и экономического обоснования включения определённых лекарственных средств в список компенсируемых препаратов.

«Поскольку отсутствует практика публикации на странице CNAM исчерпывающих решений Совета по компенсируемым из фондов обязательного медицинского страхования (AOAM) препаратам и/или отчёта об оценке досье на компенсируемые препараты (выписка), неясно, как были отобраны компенсируемые препараты для паллиативной помощи. Решение № 3 от 14.06.2022 уточняет, что 11 МНН, уже включённых в список для других хронических заболеваний, расширяет рецептурную область со 100% компенсацией. Также в Реестре заявок на включение лекарств в Список компенсируемых 24.11.2022 г. по просьбе Специализированной комиссии по паллиативной помощи Министерства здравоохранения было предложено для компенсации 5 международных непатентованных наименований», — говорится в отчёте.

На этот год CNAM запланировала расходы на паллиативную помощь в размере 79 млн леев, что на 10 млн леев больше, чем в прошлом году. Однако эксперты предупреждают, что в настоящее время у властей нет чётких оценок потребности в паллиативных препаратах, поскольку отсутствуют детальные данные о потребности в конкретном виде препарата, его лекарственной форме или административном районе, в котором он чаще всего закупается. Иначе, можно было бы хотя бы составить карту потребностей паллиативных пациентов в лекарственных средствах.

Авторы исследования также дали ряд рекомендаций органам власти по устранению барьеров в доступе к лекарствам для людей, находящихся на паллиативном лечении:

• Пересмотреть перечень лекарств, компенсируемых из фондов обязательного медицинского страхования для оказания паллиативной помощи, с учётом рекомендаций ВОЗ и национальных клинических протоколов.
• Оптимизировать расходы на компенсацию лекарств для паллиативной помощи путём включения медикаментов, оцененных по следующим критериям: эффективность, безвредность и экономическая эффективность. Пример — включение лекарств как по МНН, так и по рекомендованным ВОЗ характеристикам в качестве первого шага в череде решений.
• Пересмотр механизма страхования компенсируемых лекарственных средств для паллиативной помощи, путём переноса перечня лекарственных средств для паллиативной помощи из Главы II в Главу I Компенсируемого перечня, утвержденного в Приложении №1 Приказа Минздрава и CNAM №605/133/2022 О лекарственных средствах и изделиях медицинского назначения, компенсируемых из фондов обязательного медицинского страхования.
• Обеспечить повышение прозрачности финансовых средств, выделяемых на лекарственное обеспечение паллиативной помощи, и фактических выплат с разбивкой по препаратам+дозам+фармацевтическим формам и по районам/муниципалитетам, а также показателей для мониторинга уровня обеспечения медикаментами пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи.
• Повысить прозрачность организационного процесса, публикуя объявления о приоритетных направлениях компенсации, заполнение Списка М Компенсируемых на следующий год и решения Совета Минздрава отдельно на видном месте как на официальной странице Минздрава, так и на веб-сайте CNAM.

Справка пояснение:

*Паллиативная помощь — активная, всеобъемлющая помощь пациенту, страдающему заболеванием, которое не поддается излечению. Главной задачей паллиативной помощи является купирование боли и других симптомов, а также решение социальных, психологических и духовных проблем.

Авторы исследования дали ряд рекомендаций органам власти по устранению барьеров в доступе к лекарствам для людей на паллиативном лечении. Фото: sanatateinfo.md

«СП»

Читайте также:

• ВОЗ передала Институту онкологии аппарат УЗИ и лекарства на 6,6 млн леев
• Институт онкологии получил в дар оборудование и лекарства на $150 000
• Ранние признаки рака печени, которые могут проявиться во время еды